Retraite « Jeûne & Éveil »

Nom & Prénom :

 

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Date de Naissance :

 

Taille & Poids :

 

 

Attentes et Souhaits

Concernant la Retraite :

 

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État de Santé

Physique et Psychologique :

 

 

 

Traitements Médicaux :

 

 

Antécédents Médicaux :

 

 

 

Allergies :

 

Personne à Prévenir

En Cas de Besoin :

 

 

Moyen de Locomotion :

 

• Je propose un covoiturage à partir de :

 

• Je cherche un covoiturage à partir de :

 

 

Compétences que Vous Aimeriez Partager :

 

 

 

 

Questions & Remarques :